ENCUESTA ANSIEDAD Y DEPRESION

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Nombres y Apellidos

Fecha de Nacimiento

Ciudad de Nacimiento

Ciudad de Residencia

¿Se ha sentido muy inquieto(a), nervioso(a) o en tensión? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha estado muy preocupado(a) por algo? Seleccione una respuesta No Si

¿Se ha sentido muy irritable? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha tenido dificultad para relajarse? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha estado preocupado(a) por su salud? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido(a)? Seleccione una respuesta No Si

¿Se ha sentido con poca energía? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha perdido el interés por las cosas? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha perdido la confianza en sí mismo(a)? Seleccione una respuesta No Si

¿Se ha sentido usted desesperanzado(a), sin esperanzas? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha tenido dificultades para concentrarse? Seleccione una respuesta No Si

¿Ha perdido peso (a causa de su falta de apetito)? Seleccione una respuesta No Si

¿Se ha estado despertando demasiado temprano? Seleccione una respuesta No Si

¿Se ha sentido usted enlentecido(a)? Seleccione una respuesta No Si

¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? Seleccione una respuesta No Si

Número de personas a cargo Seleccione una respuesta Ninguna 1 2 3 4 Más de 4

Antigüedad en el cargo Seleccione una respuesta Menos de 1 año Entre 1 y 3 años Entre 3 y 5 años Entre 5 y 10 años Mayor a 10 años

Nivel del cargo Seleccione una respuesta Directivo Administrativo Operativo Mantenimiento Servicios generales Técnico Ejecutivo Profesional

¿Ha respondido anteriormente este cuestionario? Seleccione una respuesta No, es la primera vez que respondo este cuestionario Sí, esta es la segunda vez que respondo este cuestionario

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